fbpx
tel. 52 335 01 70email: kontakt@onkodietetyka.pl Facebook

BAZA WIEDZY: Chirurgia nowotworów

Czym jest leczenie skojarzone?

Terapia onkologiczna – leczenie skojarzone polega na wykorzystywaniu więcej niż JEDNEJ metody leczenia w celu uzyskania jak najlepszego efektu terapeutycznego, poprzez miejscową oraz ogólnoustrojową kontrolę choroby. Efekt ten może przekładać się na przedłużenie życia lub całkowite wyleczenie. Stosowanie tej metody może mieć charakter jednoczesny lub stosowany sekwencyjnie. Metody leczenia przeciwnowotworowego możemy podzielić na miejscowe oraz farmakologiczne.

Miejscowe:
– chirurgiczne,
– radioterapia.

Farmakologiczne:
– chemioterapia,
– hormonoterapia,
– leczenie biologiczne.

Leczenie farmakologiczne jest najczęściej leczeniem systemowym (tzn. ogólnoustrojowym), ale również bywa stosowane miejscowo na przykład w chemioterapii stosowanej dootrzewnowo.

Powodem wprowadzenia leczenia skojarzonego jest skłonność nowotworów złośliwych do szerzenia się poza obszar pierwotnego umiejscowienia (wynikający z jego cech biologicznych) poprzez miejscowe naciekanie lub powstawanie przerzutów w narządach odległych – tak zwanych zmian wtórnych. Obserwuje się je u 60-80% chorych zależnie od typu nowotworu. Pomimo tego, że występują wyjątki pojedyncze metody leczenia nie zawsze przynoszą oczekiwany efekt, w związku z tym wprowadzenie leczenia kojarzonego spowodowało istotną poprawę wyników leczenia wielu nowotworów między innymi: raka piersi, raka jelita grubego, raka jajnika, mięsaków tkanek miękkich i kości oraz niemal wszystkich nowotworów wieku dziecięcego.

Leczenie adiuwantowe, neoadiuwantowe, okołooperacyjne

W większości przypadków leczenie nowotworów złośliwych (raków) powinno się opierać na skojarzeniu metod miejscowych (chirurgia, radioterapia) z leczeniem systemowym w postaci uzupełniającej chemioterapii lub hormonoterapii pooperacyjnej co nazywane jest LECZENIEM ADIUWANTOWYM. Jego celem jest zmniejszenie ryzyka wystąpienia przerzutów.

W niektórych przypadkach niezbędne jest zastosowanie wstępnego leczenia farmakologicznego, które może zwiększyć doszczętność postępowania miejscowego (chirurgii, radioterapii) oraz niektórych przypadkach może doprowadzić do wykonania wycięcia oszczędzającego część tkanek oraz ograniczać ryzyko wystąpienia przerzutów. Takie postępowanie nazywamy LECZENIEM NEOADIUWANTOWYM lub INDUKCYJNYM.

W wybranych przypadkach np. nowotworach żołądka lub mięsakach leczenie uzupełniające stosuje się zarówno przed jak i po operacji, co nazywane jest LECZENIEM OKOŁOOPERACYJNYM.


Często zalecane jest jednak stosowanie leczenia chirurgicznego w terapii skojarzonej wraz z leczeniem systemowym (ogólnoustrojowym) i radioterapią.

CHIRURGIA NOWOTWORÓW

Chirurgia nowotworów – leczenie operacyjne jest jedną z głównych metod terapii chorych na nowotwory złośliwe (raki). Jest jedną z najskuteczniejszych metod nie tylko w przypadku ognisk nowotworu pierwotnego (bez przerzutów) ale również dla przerzutów odległych.

Często zalecane jest jednak stosowanie leczenia chirurgicznego w terapii skojarzonej wraz z leczeniem systemowym (ogólnoustrojowym) i radioterapią. Schematy leczenia łączonego (skojarzonego) nie tylko zależne są o typu i rodzaju nowotworu, ale również jego zaawansowania oraz czynników predykcyjnych*

Czynnik predykcyjny — czynnik, którego obecność jest związana z prawdopodobieństwem uzyskania korzyści (najczęściej — obiektywna odpowiedź) na leczenie.

Tylko w niektórych przypadkach nowotworów na przykład układu krwiotwórczego leczenie chirurgiczne jako metoda terapeutyczna nie ma istotnego znaczenia.

Rodzaje zabiegów operacyjnych

  1. Pobranie wycinka

Zabieg ten ma na celu jednoznaczne ustalenie rozpoznania histopatologicznego (badanie tkanek). Zdarza się, że pobranie wycinka może mieć charakter leczniczy np. w sytuacji, kiedy niewielkie zmiany skórne usuwane są w całości.

  • Operacja radykalna (doszczętna)

Jej celem jest całkowite usunięcie nowotworu. Łatwiejsza i skuteczniejsza w niższych stadiach zaawansowania w tak zwanym zaawansowaniu lokalnym – czyli doszczętnym wycięciu miejscowym, podczas którego guz nowotworowy usuwany jest w całości wraz z marginesem zdrowych tkanek lub lokoregionalnym zwanym wycięciem blokowym, gdzie dodatkowo usuwane są regionalne węzły i naczynia chłonne.

W niezaawansowanych przepadkach wybranych nowotworów w tym raka piersi, raka nerki, raka odbytnicy czy mięsaków zasadą jest ograniczanie zakresu resekcji (usunięcia) czy zastosowanie tak zwanej operacji oszczędzającej narząd. Należy jednak pamiętać, że operacja oszczędzająca nadal musi być zabiegiem doszczętnym.

Doszczętność (radykalność) operacji określa się na podstawie oceny makroskopowej (przez chirurga) i mikroskopowej (przez histopatologa). Do oceny radykalności zabiegu mogą zależeć wskazania do leczenia uzupełniającego jednak na wybór leczenia skojarzonego większy wpływ ma typ nowotworu oraz jego złośliwość. Zabiegi resekcyjne możemy podzielić na 3 rodzaje:

  • R0 – zabieg radykalny zarówno w ocenie chirurgicznej jak i histologicznej (w marginesie tkanek zdrowych nie wykryto komórek nowotworowych).
  • R1 – makroskopowo zabieg oceniony jako usunięcie całkowite nowotworu, ale w badaniach mikroskopowych zaobserwowano komórki nowotworowe w marginesie tkanek zdrowych.
  • R2 – zabieg, który z założenia makroskopowo i mikroskopowo miał charakter nieradykalny i w organizmie chorego zostało utkanie nowotworu, a w zależności od pozostawionej masy nowotworu można określić go jako wycięcie całkowite lub częściowe.
  • Operacja cytoredukcyjna

Operacja ta polega na usunięciu jak największej masy nowotworu, aby umożliwić późniejsze zastosowanie leczenia systemowego (np. w przypadku raka jajnika).

  • Operacja paliatywna

Wykonywana jest w celu możliwe zminimalizowania dolegliwości i poprawy jakości życia chorego, a nie wyleczenia. Polega na częściowym usunięciu guza nowotworowego lub na wykonywanie zabiegów umożliwiających funkcjonowanie narządu lub układu, zaburzone przez rozrastający się nowotwór.

Rola i miejsce leczenia wspomagającego w chirurgii onkologicznej

Podstawową metodą leczenia nowotworów litych jest chirurgia. Doświadczenie kliniczne pokazuje, że sukces terapeutyczny zależy nie tylko od biegłości technicznej chirurga, czy dysponowania zaawansowanym sprzętem operacyjnym, ale także od wprowadzenia do praktyki klinicznej metod wspomagających leczenie.

Techniki wspomagające operacyjne leczenie nowotworów obejmują:

  • Profilaktyka i leczenie zakażeń
  • Leczenie niedożywienia
  • Profilaktyka i leczenie zakrzepów i zatorów
  • Krwiolecznictwo
  • Leczenie bólu
  • Opieka stomijna
  • Leczenie kardiologiczne
  • Wsparcie psychologiczne
  • Rehabilitacja pooperacyjna

Istnieje również wiele zabiegów, które korzystnie wpływają na jakość życia pacjenta, należą do nich:

  • chirurgia plastyczna i rekonstrukcyjna, która pozwala na efektowane i skuteczne pokrycie ubytków powłok np. części twarzy, sutków czy narządów płciowych.
  • zabiegi odtwórcze zwieraczy dróg moczowych u odbytu.

Co ciekawe coraz większe zastosowanie w chirurgii onkologicznej znajdują zabiegi endoskopowe, a leczenie laparoskopowe stały się równoważne wobec technik tradycyjnych.

Powodzeniem cieszy się również chirurgia robotowa, która dzięki bardzo dużej precyzji oraz doskonałej wizualizacji pozwala na bardzo dokładne wykonanie zabiegów co jest niemożliwe dla chirurgii tradycyjnej.

Co wpływa na proces gojenia ran pooperacyjnych

  • Higiena, pielęgnacja rany
  • Dopływ tlenu do tkanek
  • Stosowane leki
  • Zapobieganie zakażeniu
  • Nawodnienie
  • Wiek chorego
  • Stan odżywienia

Czy dieta ma znaczenie podczas gojenia się ran po zabiegach chirurgicznych podczas leczenia onkologicznego?

Każdy zabieg operacyjny, w tym również w onkologii może powodować powstawanie większych lub mniejszych ran, które powstają w wyniku cięcia, które powoduje możliwie najmniejsze uszkodzenie tkanek. Cięcia te są wykonywane z precyzją w warunkach sali operacyjnej lub gabinetu zabiegowego, co minimalizuje ryzyko zakażenia, oraz przy użyciu najlepszych narzędzi i sprzętu hamującego krwawienie.

Samo gojenie się rany jest procesem ściśle uregulowanym, w którym bierze udział wiele mechanizmów na poziomie ogólnoustrojowym oraz lokalnym. Jednym z bardziej istotnych czynników wpływających na gojenie się ran jest niedożywienie, podczas którego pacjent pozbawiony jest tkankowych rezerw substratów energetycznych, a w szczególności białka. Niedobory pokarmowe oraz zwiększone zapotrzebowanie (związane z chorobą onkologiczną) mogą zdecydowanie spowalniać procesy gojenia się ran oraz powodować powstawania ran przewlekłych. Nieodpowiednia podaż produktów spożywczych może nie tylko spowalniać mechanizmy gojenia się ran, ale również przedłużać fazę zapalną i aby usprawnić ten proces niezbędna jest duża ilość substratów energetycznych i budulcowych co może dodatkowo pogłębiać niedożywienie chorego.

W procesie prawidłowego gojenia się ran bierze udział wiele makro- i mikro składników między innymi: arginina i glutamina (aminokwasy), cysteina, tauryna, witaminy z grupy B, witamina C oraz E kwasy omega-3 oraz pierwiastki śladowe takie jak selen i cynk.

W czym może pomóc onkodietetyk pacjentowi z nowotworem po leczeniu chirurgicznym?

  1. Ocenić stan odżywienia oraz go monitorować.
  2. Wprowadzić indywidualnie dopasowaną interwencję żywieniową uwzględniającą podstawowe makroskładniki w tym szczególnie białko oraz mikroskładniki (witaminy, minerały).
  3. Określić wskazania i przeciwwskazania do żywienia do ustnego, ewentualnie uwzględniając suplementy, preparaty żywieniowe lub zalecenia związane z żywieniem dojelitowym oraz pozajelitowym.

Jak może pomóc psycholog onkologiczny?

Z punktu widzenia perspektywy psychologicznej leczenie operacyjne wiąże się z wysokim poziomem stresu, co wynika przede wszystkim z sytuacji niepewności. Na wieść o planowanym zabiegu umysł osoby chorej zaczyna kreślić czarne scenariusze prezentujące wszystkie potencjalne trudności:

  • „Czy przeżyję operację”
  • „Czy zabieg będzie skuteczny”
  • „Czy wytną mi całego raka”
  • „A co jeśli pojawią się powikłania”

Powyższe obawy są zrozumiałe, mogą jednak motywować osobę chorą do rezygnacji z operacji. Ponadto podwyższony poziom stresu i negatywnych emocji wpływają negatywnie na funkcjonowanie organizmu osłabiając układ odpornościowy. Praca z psychologiem onkologicznym nad radzeniem sobie z trudnymi myślami i emocjami może obniżyć poziom lęku i stresu oraz pomóc pacjentowi nastawić się odpowiednio do operacji, co przekłada się na konkretne zachowania np. stosowanie się do zaleceń lekarskich. Taka postawa może przyczynić się do osiągnięcia pozytywnych wyników leczenia. Dodatkową korzyścią jest trening dojrzałej komunikacji, co ułatwia kontakt z przedstawicielami służby zdrowia i uzyskiwanie ważnych dla pacjenta informacji. Takie rozmowy rozwiewają obawy i wątpliwości przyczyniając się do poprawy samopoczucia.

Lęk przed operacją można niwelować również stosując specjalne techniki relaksacyjne np. świadomy oddech, relaksacja progresywna lub medytacja. W ten sposób wpływamy bezpośrednio na stan ciała, ale też stosunek do leczenia. Co ciekawe stosowanie omawianych metod bezpośrednio przed, jak i po operacji może wspomagać gojenie się ran oraz poprawiać jakość życia po zabiegu.

Ważna jest świadomość, że nawet pomyślny przebieg operacji nie oznacza uwolnienia ze stresu i lęku. Wciąż pozostają obawy o ewentualny nawrót nowotworu oraz często bolesna konfrontacja z konsekwencjami zabiegu, takimi jak rany, blizny, czy utrata części ciała. Każda ingerencja chirurgiczna wiąże się poczuciem straty, co wpływa negatywnie na samopoczucie. Zwłaszcza zmiany w wyglądzie mogą obniżać poczucie wartości oraz powodować doświadczanie emocji żalu, smutku i gniewu wynikających z doświadczenia straty. Dla wielu osób chorych wspomniane zjawiska są źródłem psychicznego cierpienia prowadzącego do izolacji i konfliktów z bliskimi. W takich przypadkach ważna jest praca na akceptacją zmian wynikających z leczenia chirurgicznego, jak i optymalnym przystosowaniem do nowych warunków przystosowania. Wsparcie psychologa onkologicznego może okazać się pomocne w procesie przewartościowania aktualnej sytuacji życiowej w świetle celów oraz dążeń osoby chorej. Poważnym problemem w okresie pooperacyjnym może być także doświadczanie bólu. Osoba chora powinna być świadoma, że ma prawo dbać o swój komfort i prosić lekarzy o leki uśmierzające przykre doznania. Dyskomfort fizyczny może być także niwelowany za pomocą technik psychologicznych takich jak relaksacja lub wizualizacja.

Leczenie chirurgiczne wiąże się zazwyczaj z koniecznością hospitalizacji, co odbiera osobie chorej część sfery prywatnej i intymnej ograniczając jednocześnie wsparcie społeczne.

Przygotowując się do operacji warto rozważyć spotkanie z psychologiem onkologicznym, ponieważ odpowiednie wsparcie wpływa pozytywnie na funkcjonowanie po zabiegu, a może również przyczynić się do zmniejszenia liczby stosowanych leków i skrócenia pobytu w szpitalu.


Bibliografia
  1. Andrzej, D., & Wojtukiewicz, M. Z. (2016). Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego. AsteriaMed.
  2. Gajewski P. et al. Interna Szczeklika, podręcznik chorób wewnętrznych 2019. Medycyna Praktyczna; Kraków 2019; 2330-2337
  3. Szawłowski A.W., Stojcev Z., Znaczenie leczenia wspomagającego u chorych na nowotwory złośliwe. Medycyna po Dyplomie 2012; 21:37-40
  4. Kłek, S. (2013). Rola leczenia żywieniowego w procesie gojenia ran. Leczenie Ran, 10(4).
  5. Szczygiel, B., & Ukleja, A. (2015). Leczenie żywieniowe jako wspomaganie terapii onkologicznej. Wytyczne ESPEN. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 1(42).
  6. Broadbent, E., Kahokehr, A., Booth, R. J., Thomas, J., Windsor, J. A., Buchanan, C. M., … & Hill, A. G. (2012). A brief relaxation intervention reduces stress and improves surgical wound healing response: a randomised trial. Brain, Behavior, and Immunity26(2), 212-217.
  7. Tsimopoulou, I., Pasquali, S., Howard, R., Desai, A., Gourevitch, D., Tolosa, I., & Vohra, R. (2015). Psychological prehabilitation before cancer surgery: a systematic review. Annals of surgical oncology22(13), 4117-4123.
  8. Carlson M (2017). CBT for psychological well-being in cancerWiley Blackwell. 
  9. De Walden-Gałuszko K. (2011). Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 
  10. Derogatis L. R., Morrow G. R., Fetting J., Penman D., Piasetsky S., Schmale A. M., Carnicke C. L. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patientsJama, 249(6), 751-757. 
  11. Dorfmüller M. (Ed.). (2011). Psychoonkologia: diagnostyka, metody terapeutyczne. Elsevier, Urban & Partner. 
  12. Holland J. C. (Ed.). (2015). Psycho-oncology. Oxford University Press.