Płuca są głównymi narządami oddechowymi oraz częścią układu oddechowego. Oprócz płuc układ oddechowy obejmuje nos, usta, tchawicę i drogi oddechowe.
Płuca wyglądają jak dwa duże, gąbczaste stożki. Każde płuco składa się z części zwanych płatami – lewe płuco ma dwa płaty, a prawe – trzy. Podczas wdechu powietrze dostaje się przez usta lub nos i dostaje się do płuc przez tchawicę. Tchawica dzieli się na mniejsze struktury zwane oskrzelami, a następnie oskrzelikami. Na końcu oskrzelików znajdują się małe struktury powietrzne zwane pęcherzykami płucnymi. Pęcherzyki płucne wchłaniają tlen do krwi ze wdychanego powietrza i usuwają dwutlenek węgla z krwi podczas wydechu. Pobieranie tlenu i usuwanie dwutlenku węgla to główne funkcje płuc. Płuca spoczywają na przeponie, która jest szerokim, cienkim mięśniem ułatwiającym oddychanie. Przestrzeń między dwoma płucami nazywana jest śródpiersiem. W tej przestrzeni znajduje się kilka struktur, w tym: serce i duże naczynia krwionośne, tchawica, przełyk i węzły chłonne.
Płuca pokryte są dwiema warstwami cienkiej warstwy tkanki zwanej opłucną, która jest w przybliżeniu tak gruba, jak plastikowa folia spożywcza. Warstwa wewnętrzna (warstwa trzewna) wyściela powierzchnię płuc, a warstwa zewnętrzna (warstwa ciemieniowa) wyściela ścianę klatki piersiowej i przeponę. Warstwy oddzielone są płynem, który pozwala im ślizgać się po sobie. Pomaga to płucom płynnie poruszać się po ścianie klatki piersiowej podczas oddychania. Jama opłucnowa to potencjalna przestrzeń między dwiema warstwami, ale nie ma między nimi przestrzeni, gdy płuca są zdrowe.
Nowotwór płuc zaczyna się, gdy nieprawidłowe komórki rosną i namnażają się w niekontrolowany sposób w jednym lub obu płucach. Gdy nowotwór zaczyna się w płucach, określamy go jako pierwotny rak płuc. W sytuacji, gdy choroba nowotworowa zaczyna się w innej części ciała i rozprzestrzenia się do płuc, nazywa się to rakiem wtórnym lub przerzutowym w płucach. Komórki nowotworowe mogą się rozprzestrzeniać na inne części ciała, takie jak węzły chłonne, mózg, nadnercza, wątroba i kości.
Rak płuca jest nowotworem pochodzącym z komórek nabłonkowych dróg oddechowych. Nowotwór najczęściej rozwija się w dużych oskrzelach lub obwodowo (w lokalizacji na obwodzie płuca, bliżej ściany klatki piersiowej), rozprzestrzenia się także poprzez miejscowe naciekanie anatomicznych struktur śródpiersia, przepony, opłucnej oraz ściany klatki piersiowej. Przerzuty raka płuca pojawiają się najczęściej w węzłach chłonnych umiejscowionych regionalnie, a w dalszej kolejności w drugim płucu, wątrobie, mózgu czy szpiku kostnym. W praktyce wyróżnia się dwa podstawowe podtypy histologiczne raka płuca:
a) rak płaskonabłonkowy – jest to zazwyczaj centralnie zlokalizowany nowotwór wykazujący silny związek z wieloletnim paleniem tytoniu. Ten typ histologiczny jest spotykany u ok. 30% chorych na raka płuca w Polsce. Jego rozwój jest zazwyczaj poprzedzony stanami przednowotworowymi, takimi jak dysplazja (zmiany wyglądu i funkcji) nabłonka oddechowego.
b) rak gruczołowy – częściej obwodowo występująca postać raka płuca, charakteryzująca się w badaniu mikroskopowym tendencją do tworzenia struktur przypominających gruczoły oraz obecnością śluzu. W Polsce stanowi ok. 30% rozpoznań mikroskopowych raka płuca i jego częstość rośnie, najprawdopodobniej wskutek powszechnego stosowania filtrów w papierosach. Rak gruczołowy może występować u osób niepalących lub o niewielkiej ekspozycji na dym tytoniowy, częściej u kobiet, nierzadko u chorych w wieku 30-40 lat.
c) rak wielkokomórkowy – nowotwór przypominający typem wzrostu dwa powyższe typy mikroskopowe, zbudowany z dużych komórek niewykazujących cech typowych dla raków płaskonabłonkowych ani raków gruczołowych. Stanowi ok. 5-10% rozpoznań mikroskopowych raka płuc i może być zlokalizowany zarówno centralnie, jak i obwodowo.
Nowotwory złośliwe stanowią narastający problem zdrowotny, społeczny oraz ekonomiczny polskiego społeczeństwa. W Polsce rak płuca jest rozpoznawany u około 22 000 osób rocznie. Zachorowalność u mężczyzn zmniejsza się w ostatnich latach, ale niekorzystnym zjawiskiem jest znaczne zwiększenie zachorowalności u kobiet (w 2005 roku około 4800 zachorowań wobec ponad 7600 w 2015 roku). Podobne tendencje dotyczą umieralności – liczba zgonów z powodu raka płuca u mężczyzn zmniejszyła się w ostatniej dekadzie, podczas gdy u kobiet wzrosła. Zgodnie z prognozami Ministerstwa Zdrowia nowotwór złośliwy płuca w 2029 roku pozostanie dominującym nowotworem pod względem liczby zachorowań. Zgodnie z tymi szacunkami w 2029 roku zostanie odnotowanych ponad 32,5 tys. nowych zachorowań na nowotwory złośliwe płuc.
Rozpoznanie raka płuc w początkowym stadium może być trudne, ponieważ przez stosunkowo długi czas choroba może przebiegać bezobjawowo lub skąpoobjawowo. W większości przypadków, gdy występuje typowa symptomatologia, postęp choroby jest już zaawansowany. Najczęstszymi objawami raka płuca są uporczywy kaszel, duszność i krew w plwocinie. Zmiana lub nasilenie tych objawów może skłonić pacjenta do wizyty u lekarza i poddania się dalszej kontroli diagnostycznej. Dodatkowymi objawami mogą być duszność, dyskomfort lub ból w klatce piersiowej, problemy z oddychaniem, świszczący oddech, chrypka, utrata apetytu, zmęczenie, trudności z połykaniem, utrata wagi i utrata apetytu. Pogorszenie samopoczucia pacjenta może wynikać z miejscowego rozprzestrzeniania się choroby, przerzutów lub obecności zespołów paraneoplazmatycznych, czyli objawów towarzyszących chorobie nowotworowej powstające niezależnie od miejscowego wzrostu lub występowania przerzutów.
Podstawowymi metodami diagnostycznymi w przypadku raka płuc są badania obrazowe obejmujące:
W przypadku rozpoznania raka płuca lekarz musi określić typ nowotworu obecność biomarkerów oraz stopień rozprzestrzeniania się lub stadium raka w celu określenia najlepszego leczenia. System klasyfikacji TNM (ang. Tumor-Node-Metastasis) jest bardzo ważnym narzędziem dla wszystkich lekarzy zajmujących się chorobami onkologicznymi w ocenie rokowania i zaplanowaniu odpowiednich procedur terapeutycznych. Na etapie oceny stopnia zaawansowania należy określić anatomiczną rozległość choroby, naciekanie węzłów chłonnych i obecność odległych przerzutów. Klasyfikacja i stopniowanie TNM odbywa się za pomocą procedur diagnostycznych i odgrywa znaczącą rolę w ostatecznym leczeniu pacjenta. Umożliwia również właściwą i efektywną komunikację między lekarzami różnych specjalności zajmującymi się diagnostyką i leczeniem raka płuca. Określenie obecności i rodzaju raka płuc wymaga wykonania biopsji w celu zbadania tkanek płuc. Biopsja to pobranie małego kawałka tkanki do zbadania pod mikroskopem i jest uzyskiwana przy użyciu jednej lub kilku procedur medycznych.
W przypadku raka płuca, coraz ważniejszym elementem procesu diagnostycznego staje się diagnostyka molekularna, która daje możliwość indywidualnego doboru leczenia uwzględniającego konkretne cechy komórek nowotworu u danego pacjenta. Molekularna ocena mutacji w raku płuca wymaga przede wszystkim rozpoznania nowotworu i określenia jego typu histopatologicznego – wykonywanego za pomocą badania patomorfologicznego – histopatologicznego lub cytologicznego.
Znaczenie rozpoznania mutacji nowotworu związane jest z możliwością stosowania leków ukierunkowanych (tzw. celowanych) w przypadku występowania określonych nieprawidłowości genetycznych. Terapie ukierunkowane molekularnie odznaczają się wybiórczością w niszczeniu komórek nowotworowych, a przez to stosunkowo wysoką skutecznością i niską toksycznością. Leki celowane blokują wewnątrzkomórkowe białka szlaków sygnałowych, uszkodzone przez mutacje kodujących je genów lub aberracje chromosomowe. Te nieprawidłowości genetyczne występują jedynie w komórkach nowotworowych, ale nie w każdym przypadku nowotworu. Dlatego, też prawidłowa kwalifikacja do leczenia możliwa jest na podstawie wyniku badania genetycznego.
W przypadku nowotworów złośliwych płuca rokowanie uzależnione jest przede wszystkim od pierwotnego stopnia zaawansowania klinicznego choroby oraz typu histopatologicznego raka, a także stanu sprawności pacjenta i ubytku masy ciała w okresie poprzedzającym rozpoznanie. Znaczenie rokownicze mają również niektóre cechy molekularne nowotworu. W Polsce nowotwór złośliwy płuca bardzo rzadko wykrywany jest we wczesnym stadium zaawansowania choroby – dlatego u wielu chorych z zaawansowanym rakiem (w stopniu III lub IV), u których niemożliwe jest leczenie operacyjne – spektrum opcji terapeutycznych leczenia raka płuca jest ograniczone.
Podstawową metodą leczenia pacjentów w przypadku, „korzystnej” lokalizacji nowotworu i jego nierozprzestrzenieniu, jest leczenie chirurgiczne. Operacja polega na całkowitej resekcji guza, wraz z otaczającym miąższem płucnym. Radykalne leczenie chirurgiczne daje najlepsze wyniki, jednak możliwe jest do przeprowadzenia tylko u 15–20% chorych. U pozostałych pacjentów, którzy nie kwalifikują się do leczenia operacyjnego (np. z uwagi na bardziej zaawansowane stadium nowotworu), stosuje się inne metody leczenia.
Radioterapia wykorzystuje wiązki o wysokiej energii, niszcząc komórki poprzez uszkadzanie ich DNA. Metoda ta może pomóc kontrolować lub eliminować guzy w określonych lokalizacjach ciała. Radioterapia może być oferowana samodzielnie lub w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym, lub chemioterapią i może być zalecana w leczeniu wczesnego raka płuc, jeśli nie można poddać się operacji w leczeniu miejscowo zaawansowanego nowotworu, po operacji, jeśli badania wykazują raka w węzłach chłonnych, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu raka śródpiersia, jako leczenie paliatywne poprawiające jakość życia poprzez łagodzenie bólu i innych objawów. Skutki uboczne radioterapii różnią się w zależności od dawki promieniowania i liczby zabiegów.
Chemioterapia to leczenie farmakologiczne, które niszczy komórki rakowe lub spowalnia ich wzrost. W zależności od czasu zastosowania oraz zamierzonego efektu wyróżniamy:
Chemioterapia jest zwykle podawana dożylnie. Niektóre rodzaje chemioterapii są jednak dostępne w postaci tabletek i można je przyjmować doustnie. Każde leczenie chemioterapeutyczne określa się jako cykl, po którym następuje okres odpoczynku, zapewniający organizmowi czas na regenerację. Liczba cykli jest zależna od rodzaju raka płuca i występujących skutków ubocznych. Chemioterapia działa na komórki charakteryzujące się szybkimi podziałami, do których należą komórki nowotworowe. Podobne cechy wykazują niektóre zdrowe komórki takie jak komórki krwi, jamy ustnej, układu pokarmowego i mieszków włosowych. Uszkodzenie zdrowych komórek często przejawia się różnorodnymi efektami ubocznymi.
Immunoterapia w onkologii w odróżnieniu od większości innych strategii leczenia nowotworów, nie działa bezpośrednio na komórki nowotworowe. Immunoonkologia stawia sobie za cel aktywację układu odpornościowego pacjenta oraz stymulację naturalnych sił obronnych organizmu. Mechanizm nadzoru immunologicznego w raku płuca jest procesem złożonym oraz ulegającym osłabieniu w trakcie przebiegu choroby. Komórki raka są niszczone przez limfocyty, granulocyty, makrofagi, enzymy proteolityczne wydzielane przez granulocyty obojętnochłonne i kwasochłonne oraz przeciwciała produkowane przez limfocyty B. Najważniejsze komórki układu immunologicznego odgrywające znaczącą rolę w procesie aktywnego „zabijania” komórek nowotworowych to cytotoksyczne limfocyty T (CTL). W przeciwieństwie do standardowej chemioterapii – terapie immunologiczne charakteryzują się znacznie niższą toksycznością i są lepiej tolerowane przez organizm.
Nowe typy leków znane jako terapia celowana są ukierunkowane na określone mutacje w komórkach nowotworowych. Leki te mogą być bardzo skuteczne, ale będą działać tylko wtedy, gdy komórki nowotworowe zawiera określony punkt uchwytu. Zastosowanie terapii celowanej poprzedzone jest dokładną diagnostyką genetyczną. Chociaż terapia celowana powoduje mniej skutków ubocznych w porównaniu ze standardowymi lekami chemioterapeutycznymi, objawy uboczne nadal mogą występować. Różnią się one w zależności od zastosowanych leków. Niektóre mogą powodować wysypkę przypominającą trądzik lub inne zmiany skórne i biegunkę, inne mogą powodować nudności i wymioty lub obrzęk. Rzadziej leki celowane wpływają na pracę serca i płuc w sposób zagrażający życiu.
Spersonalizowana terapia celowana jest bardzo dynamiczną dziedziną oferującą coraz bardziej obiecujące wyniki leczenia pacjentów. W ciągu ostatniej dekady postęp w dziedzinie genetyki molekularnej zmienił wiedzę na temat roli zaburzeń molekularnych, a identyfikacja genetycznej specyfiki nowotworu i określanie kolejnych celów molekularnych stanowi istotny krok w optymalizacji leczenia.
U wielu osób rak płuc jest diagnozowany w zaawansowanym stadium, które uniemożliwia podjęcie próby całkowitego wyleczenia pacjenta. Stosuje się wówczas leczenie paliatywne, którego głównym celem będzie opanowanie objawów choroby i utrzymywanie ich pod kontrolą tak długo, jak to możliwe. Taki model leczenia ma pomóc pacjentowi poczuć się lepiej i poprawić jego jakość życia. Oprócz spowolnienia rozprzestrzeniania się raka leczenie paliatywne może złagodzić ból i pomóc w radzeniu sobie z innymi objawami. Leczenie może obejmować chemioterapię, radioterapię i terapię celowaną. Leczenie paliatywne to jeden z aspektów opieki paliatywnej, w ramach którego zespół specjalistów ma na celu zaspokojenie zarówno potrzeb fizycznych, jak i emocjonalnych pacjenta.
Rokowanie oznacza spodziewany wynik choroby. Rokowanie i przeżycie zależą od wielu czynników. Lekarz prowadzący w oparciu historię choroby uwzględniającą typ i stopień nowotworu, zastosowane metody leczenia i odpowiedź organizmu na terapię może prognozować przebieg i ostateczny wynik leczenia. Do najważniejszych czynników prognostycznych zaliczamy stopień zaawansowania choroby oraz ogólny stan pacjenta. Wczesne zdiagnozowanie nowotworu płuc bezpośrednio przekłada się na lepsze rokowanie dla pacjenta.
Pacjenci z rakiem płuc doświadczają dużego obciążenia objawami, przy czym wiele z tych objawów wpływa na odżywianie i rozwój niedożywienia, co może wpłynąć na efekty terapii. Wsparcie żywieniowe ma zasadnicze znaczenie dla poprawy samopoczucia pacjentów i maksymalizacji ich zdolności do ukończenia długotrwałych terapii przeciwnowotworowych. Aktualne badania nad interwencjami żywieniowymi u chorych na raka płuca są obiecujące w wielu obszarach, w tym w intensywnym zindywidualizowanym poradnictwie dietetycznym czy suplementacji. Coraz większą uwagę zwraca się również na rolę całościowej opieki nad pacjentem obejmującej zarówno odżywianie, fizjoterapię, jak i wsparcie psychologiczne.
Istnieje kilka wskazówek żywieniowych, które powinno się wziąć pod uwagę, modyfikując żywienie w nowotworze płuc. Jedną z najważniejszych kwestii jest dostarczenie odpowiedniej ilości energii z diety. Badania jasno wskazują na zwiększone zapotrzebowanie energetyczne w trakcie choroby nowotworowej, tym bardziej podczas często pojawiającego się objawu przy nowotworze płuc – duszności oraz zaniku mięśni klatki piersiowej, kiedy zdecydowanie więcej trzeba włożyć wysiłku, by nabrać powietrze do płuc. Dieta powinna zawierać produkty wysokoenergetyczne, czyli produkty dostarczające dużej ilości energii w małej objętości dzięki czemu nie nadwyrężymy układu pokarmowego oraz zostawimy miejsce by przepona, mięsień wspomagający proces oddychania „miał miejsce do pracy”.
W diecie powinno zmniejszyć się ilość cukrów prostych (np. słodkich napojów lub słodyczy), na rzecz zdrowych tłuszczów. Jest to niezwykle istotne, ponieważ ludzki organizm metabolizując tłuszcze dostarczone z diety oraz węglowodany wytwarza różne ilości dwutlenku węgla (CO2). Dwutlenek węgla jest produktem ubocznym procesu oddychania, a co ciekawe, jeśli ludzki organizm będzie nim zbyt mocno wysycony osoba chora może odczuwać osłabienie. Największa ilość tego gazu wytwarzana jest w trakcie metabolizmu węglowodanów, a pomimo że, tłuszcze są produktem wysokoenergetycznym podczas ich metabolizmu wytwarzana jest najmniejsza ilość CO2, co w sytuacji tego typu nowotworu wydaje się korzystne. W związku z tym u osób z nowotworem płuc bądź w innych chorobach płuc tj. POCHP zaleca się, by stosować dietę ubogowęglowodanową ze zwiększonym udziałem tłuszczów.
Oprócz dostarczenia odpowiedniej ilości energii oraz tłuszczów dieta powinna zawierać optymalną ilość pełnowartościowego białka, które organizm traktuje jako cegiełki do budowy masy mięśniowej, enzymów trawiennych czy hormonów odpowiedzialnych za prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Standardowo przyjmuje się, by ilość spożytego białka u osób z chorobą nowotworową była zwiększona w stosunku do osób zdrowych i powinna wynosić 1,5 g na kg masy ciała, tym bardziej u osób z oznakami niedożywienia. Białko pełnowartościowe, które jest dobrze przyswajalne, znajduje się we wszystkich produktach zwierzęcych i odzwierzęcych tj. mięso, ryby, przetwory mięsne, jaja, mleko, nabiał.
Podsumowując, w diecie należy zadbać o odpowiednią podaż kalorii, pełnowartościowego białka oraz ograniczenie węglowodanów w diecie. Należy jednak pamiętać, aby żywienie dobierać indywidualnie do potrzeb chorego, szczególnie, kiedy występują choroby współistniejące lub przerzuty dlatego też niezbędna jest pomoc specjalisty w tym zakresie.
Nowotwór płuc charakteryzuje się późną wykrywalnością, szybkim przebiegiem i negatywnymi prognozami (mniej niż 10% przeżywa 5 lat), w związku z czym silnie obciąża psychikę pacjentów. Naturalną reakcją na diagnozę jest poszukiwanie w Internecie informacji na temat choroby, rokowań, możliwości leczenia oraz doświadczeń innych pacjentów. Niestety świadomość niepokojących statystyk stanowi dodatkowy czynnik utrudniający radzenie sobie w adaptacyjny sposób. W takim momencie może pojawić się silny lęk, smutek, ale też poczucie bezradności i beznadziei.
Do objawów nowotworu płuca zalicza się duszność i krwioplucie, co może prowadzić do obaw o uduszenie, których doświadcza wielu pacjentów. 80% chorych to palacze, z czego duża grupa nadużywa alkoholu, w związku z czym bliscy mają często pretensje o zachowania szkodzące zdrowiu. Ponadto występuje silna presja, by natychmiast przestać palić, co nie jest łatwe, szczególnie w dużym stresie. Ponadto zarysowany powyżej kontekst znacząco utrudnia komunikację z otoczeniem.
U około 40% chorych występuje poczucie winy z powodu niezdrowego trybu życia. Takie osoby doświadczają silnego smutku, zniechęcenia oraz złości na siebie. Jednak ogólnie stan emocjonalny osób chorujących na nowotwór płuca jest zaskakująco dobry, co prawdopodobnie wynika z silnych mechanizmów obronnych. Większość osób chorych nie dopuszcza więc do siebie myśli, o tym, że mogli przyczynić się do zachorowania swoim zachowaniem. Takie mechanizmy mogą być w pewnym stopniu pomocne, jednak często utrudniają zmianę stylu życia, co jest istotne, ponieważ osoby palące słabiej reagują na chemioterapię. Rzucenie nałogu ma więc duże znaczenie dla optymalnego dbania o zdrowie. Niestety nie jest to łatwe, dlatego osoby chore często reagują agresją na próby krytyki ze strony otoczenia. Stosunkowo często występują stany depresyjne oraz rozdrażnienie, które może być dodatkowo wzmacniane odstawieniem papierosów. Natomiast w przypadku osób niepalących lub które dawno rzuciły i zmieniły styl życia, występuje poczucie krzywdy i żalu z wiązanych z niesprawiedliwością. Takie osoby mogą czuć się w pewnym sensie oszukane przez życie – „Skoro niektórzy ludzie wciąż palą?”
W grupie wyleczonych występują następujące problemy: mniejsza wydolność wysiłkowa, intensywny stres emocjonalny oraz stany lękowe i depresyjne. Dodatkowo u 60% osób stwierdzono zaburzenia pamięci. Omówione zjawiska wpływają negatywnie na powrót do funkcjonowania po chorobie zarówno w sferze osobistej, jak i zawodowej. Skutki choroby oraz leczenia nie tylko utrudniają codzienne życie, ale też nie pozwalają zamknąć tego rozdziału i zaangażować się w nowy etap.
Bardzo istotnym elementem pracy z psychologiem onkologicznym jest świadoma zmiana stylu życia. Wprowadzenie zdrowych nawyków jest niezwykle ważne, ale zrobienie tego w sytuacji stresu i lęku bywa utrudnione, szczególnie w przypadku uzależnienia od papierosów. Pomoc psychologa polega na wyjaśnieniu mechanizmów wychodzenia z nałogu, ale też zrozumienia trudnej sytuacji osoby chorej wynikającej z nowotworu. Ważne by zmiana wynikała z motywacji wewnętrznej i rzeczywistego przepracowania określonych myśli, emocji i zachowań.
