fbpx
tel. 52 335 01 70email: kontakt@onkodietetyka.pl Facebook

BAZA WIEDZY: Rak gruczołu krokowego

Definicja i etiopatogeneza

Rak gruczołu krokowego (RGK) jest obecnie uznany za jeden z największych problemów medycznych. To najczęstszy rak wśród mężczyzn i trzeci z kolei jeśli chodzi o śmiertelność. Ale przeżywalność jest silnie powiązana z momentem, w którym rozpocznie się leczenie – stąd ogromna konieczność regularnej corocznej kontroli. 

W Europie RGK jest najczęstszym nowotworem litym rozpoznawanym w 214 przypadkach na 1000 mężczyzn, przewyższając liczbę rozpoznawanych nowotworów płuc i jelita grubego. Ponad 95 % nowotworów raka gruczołu krokowego stanowią gruczolakoraki. Zwykle powstają one w strefie obwodowej stercza (zwłaszcza w jej części wierzchołkowej) oraz są wieloogniskowe. Charakterystyczną cechą jest szerzenie się komórek nowotworowych wzdłuż przestrzeni okołonerwowych. W progresji nowotworu może dość do zajęcia pęcherzyków nasiennych, szyi oraz pęcherza moczowego co w konsekwencji może prowadzić do wodonercza i niewydolności nerek. Kiedy nowotwór jest bardzo zawansowany może dochodzić do przerzutów do węzłów chłonnych (zasłonowe oraz poniżej rozwidlenia naczyń biodrowych wspólnych) oraz przerzutów odległych (kości: kręgosłup, żebra, kości miednicy i czaszki, nasady kości długich, rzadziej płuca, mózg, wątroba).

Skala Gleasona określa stopień złośliwości raka gruczołu krokowego (na podstawie sumy dwóch stopni (od 1 do 5) złośliwości dominujących w badanym materiale z biopsji), wartości poniżej 7 wskazuje na niską złośliwość, 7 złośliwość umiarkowaną, natomiast powyżej 7 na dużą złośliwość. Rak gruczołu krokowego występuje zazwyczaj u mężczyzn po 65 roku życia. Ryzyko zachorowania wzrasta kilkukrotnie u mężczyzn, których krewni pierwszego stopnia chorowali lub chorują na nowotwór prostaty. Dziedziczny typ nowotworu (9% zachorowań) rozpoznaje się w chwili, gdy chorowało 3 mężczyzn spokrewnionych ze sobą w pierwszej linii lub co najmniej dwóch w wieku poniżej 55 roku życia. 

Rozpoznanie raka gruczołu krokowego

Rak gruczołu krokowego w większości przypadków – u więcej niż 75% rozpoznaje się we wczesnym stadium rozwoju i co ciekawe nie wywołuje on specyficznych objawów klinicznych. 

Podstawowe narzędzia diagnostyczne stosowane w rozpoznawaniu Raka gruczołu krokowego (RGK) to:

  • badanie gruczołu palcem przez odbytnicę (digital rectal examination – DRE),
  • oznaczenie stężenia swoistego antygenu sterczowego (prostate-specific antigen – PSA) w surowicy,
  • ultrasonografia przezodbytnicza (transrectal ultrasonography – TRUS).  

PSA – co oznacza? 

Zakres wartości referencyjnych: < 4 ng/ml, wartość wątpliwa: 4-10 ng/ml. 

Antygen wytwarzany głównie w komórkach nabłonkowych kanalików gruczołowych stercza. 

Proteaza serynowa odpowiedzialna w warunkach fizjologicznych za proteolityczną degradację wysokocząsteczkowych białek uczestniczących w formowaniu żelu w nasieniu. 

W osoczu występuje w postaci wolnej (około 10%) oraz związanej z inhibitorami proteaz serynowych, głównie z alfa,-antychymotrypsyna (około 90%). 

Zwiększenie stężenia PSA we krwi powodują wszystkie zabiegi naruszające ciągłość torebki gruczołu krokowego, w mniejszym stopniu – badanie per rectum. 

Jest to marker swoisty tkankowo, ale nie nowotworowo. tzn. że jego stężenie wzrasta tylko w chorobach prostaty, ale zarówno w chorobie nowotworowej jak i w zapaleniu prostaty czy łagodnym przeroście prostaty. 

PSA może być wykorzystywany w badaniach grup wysokiego ryzyka zagrożenia rakiem stercza łącznie z badaniem przezodbytniczym i USG. Oznacza to, że podwyższone PSA nie musi koniecznie oznaczać procesu chorobowego. Wskazuje po prostu na to, że warto udać się do urologa. Żeby wyciągnąć głębsze wnioski, trzeba zestawić poziom PSA z wynikami innych badań.

Badanie palpacyjne (palcem przez odbyt) – jego skuteczność jest ograniczona ze względu na doświadczenie lekarza wykonującego badanie, jednak pomimo tego takie badanie zalecane jest wszystkim mężczyzną powyżej 50 roku życia. Badanie TRUS pozwala uwidocznić granice i strukturę wewnętrzną gruczołu krokowego – nieprawidłowy obraz stwierdza się u co piątego badanego w związku z tym jest to badanie cechujące się względnie małą czułością. Często wykonuje się również jest wieloparametryczne badanie rezonansu magnetycznego (mpMRI – multiparametric resonance imaging), które ma szczególne zastosowanie zwłaszcza w przypadkach miejscowego zaawansowania. W tym badaniu dodatkowo również ocenia się metabolizm, perfuzję tkankową i dyfuzję wody. Badanie to wykorzystywane jest w diagnostyce zmian pierwotnych (ustalenie zaawansowania) oraz nawrotów (zwłaszcza po radioterapii). Znaczenie dla rozpoznania ma również wykonanie oznaczeń stężenia PSA w surowicy – swoistego antygenu wytwarzanego przez komórki nabłonkowe gruczołu. Marker ten nie jest swoisty tylko i wyłączenie dla raka gruczołu krokowego, ponieważ jego wartość wzrasta podczas rozrostu łagodnego, zapalenia stercza, po zabiegach na sterczu (np. po cewnikowaniu). 

Rozpoznanie określa się na podstawie biopsji przezodbytniczej stercza pod kontrolą TRUS. Wskazania do biopsji obejmują: podwyższone stężenia PSA w surowicy, podejrzenie nowotworu na podstawie badania palcem przez odbytnice i/lub na podstawie ultrasonografii przez odbytniczej. 

Ostatecznie nowotwór rozpoznaje się na podstawie obecności gruczolakoraka w wycinkach stercza pobranych metodą biopsji rdzeniowej (biopsy cores) lub w preparatach pooperacyjnych. Badanie histopatologiczne rdzeni tkankowych pozwala na określenie stopnia histologicznej złośliwości guza i zasięgu nowotworu.

Do klasyfikacji klinicznego zaawansowania raka stercza służy system TNM (tumor -nodes-metastases). Ocenie poddaje się 3 cechy: T – wielkość guza, N – obecność/brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych, M – obecność/ /brak przerzutów odległych. 

Objawy raka gruczołu krokowego

Tak jak wcześniej wspomniano, we wczesnych fazach raka gruczołu krokowego nie wykazuje się specyficznych objawów, jednak w niektórych przypadkach mogą występować dolegliwości ze strony układu moczowego, co związane jest z łagodnym rozrostem stercza (prostaty). Nowotwory o dużym zaawansowaniu miejscowym mogą powodować utrudniony odpływ moczu z pęcherza moczowego i wywołać tak zwane objawy dyzuryczne (ból podczas oddawania moczu, częste oddawanie moczu, bolesne parcie na pęcherz). Podczas bardzo znacznego zaawansowania może dojść do zatrzymania moczu. Co dziesiąty rak prostaty rozpoznaje się w stadium rozsiewu, a w niektórych przypadkach pierwszym objawem raka są uogólnione bóle kostne, które spowodowane są przerzutami lub patologicznymi złamaniami kości. 

Do zapamiętania!
Objawy, które powinny wzbudzić niepokój co do ewentualnych problemów z prostatą:
– problemy z oddawaniem moczu,
– częste oddawanie niewielkich ilości moczu,
– odczuwanie bólu podczas stosunków seksualnych,
– ból w okolicach krocza z gorączką lub bez.

Leczenie raka gruczołu krokowego

Dobór metody leczenia chorych na raka gruczołu krokowego jest zależny od stopnia jego zaawansowania oraz od oczekiwanej długości życia (zależnej od wieku oraz chorób współistniejących).

Radykalne leczenie chirurgiczne ma zastosowanie przede wszystkim u chorych na raka ograniczonego do stercza (cT1-2 N0 M0), u których spodziewany czas przeżycia naturalnego nie jest krótszy niż 10 lat. 

Leczenie napromieniowaniem (teleterapia i/lub brachyterapia) ma zastosowanie u osób chorych na nowotwór o zaawansowaniu cT1-T3 N0 M0 i w wybranych przypadkach T4 oraz N (+).

Zasadniczą metodą postępowania zachowawczego w przypadku choroby zaawansowanej jest terapia hormonalna, która polega na eliminowaniu androgenów (hormony płciowe) endogennych lub blokowania receptorów androgenowych w komórkach raka. Leczenie hormonalne stosuje się u chorych, którzy nie kwalifikują się do terapii radykalnej (chirurgicznej) – spowalnia rozwój choroby jednak nie prowadzi ona do wyleczenia.

Hormonoterapię można również stosować skojarzoną z radioterapią radykalną – ze względu na zwiększenie jej skuteczności.

W przypadku powikłań zaawansowanego raka gruczołu krokowego takich jak: złamania patologiczne, wodonercze, niedokrwistość, ból podejmuje się leczenie objawowe.

Problemy żywieniowe pacjenta z nowotworem prostaty

Wybór metod leczenia chorych na nowotwór prostaty zależy od stopnia zaawansowania choroby, w związku z tym występowanie skutków ubocznych jest bardzo indywidualne. Zazwyczaj radioterapia jest dość dobrze tolerowana jednak nie jest wolna od powikłań. Najczęściej obserwowane skutki uboczne to biegunki, owrzodzenia odbytnicy, częstomocz, dysurię, krwiomocz, zapalenie pęcherza, zbliznowacenia i przetoki w jelitach, zwężenie cewki moczowej oraz zaburzenia wzwodu. Część z wymienionych objawów takich jak biegunki, owrzodzenia odbytnicy czy przetoki w jelitach jesteśmy w stanie zminimalizować lub wspomóc odpowiednim zindywidualizowanym systemem żywieniowym. Zastosowanie hormonoterapii może również prowadzić do innego spektrum powikłań do których najczęściej należą: zaburzenia aktywności seksualnej (spadek libido, zaburzenia wzwodu prącia), uderzenia gorąca. Występują również skutki uboczne w których niezbędna jest interwencja dietetyczna i należą do nich: powikłania ze strony układu kostnego, zmiany w zakresie lipidogramu, zespół metaboliczny, powikłania sercowo-naczyniowe.

Z literatury dostępnej w bazach medycznych wynika, że występuje silny związek pomiędzy podwyższonym wskaźnikiem BMI, a występowaniem nowotworu prostaty. Wykazano również, że wzrost śmiertelności może wiązać się z występowaniem otyłości zarówno przed rozpoznaniem choroby jak i po postawieniu diagnozy. Z przeglądu badań wynika również, że wzrost wskaźnika BMI o 5 kg/m2 może zwiększać ryzyko zgonu z powodu nowotworu o nawet 15 do 21%. Niepokojący jest również fakt, że u mężczyzn, u których w okresie od 5 lat przed rozpoznaniem i usunięciem prostaty wystąpił wzrost masy ciała o ponad 2 kg ryzyko nawrotu było dwukrotnie wyższe. Powyższe wyniki wskazują, że utrzymanie prawidłowej masy ciała jest niezbędnym elementem terapii wpierających. Należy jednak pamiętać, że dieta redukcyjna nie powinna być stosowana na własną rękę ze względu na duże ryzyko niedożywienia nie tylko ilościowego, ale również jakościowego oraz skutków ubocznych zastosowanego leczenia. W związku z tym onkodietetyk powinien zastosować odpowiedni system żywieniowy indywidualnie dobrany do stanu chorego uwzględniając jego obecny stan zdrowia i odżywienia oraz chorobę podstawową, choroby współistniejące oraz zastosowane leczenie. 

Perspektywa psychologiczna – rak prostaty

Głównym problemem dla omawianej grupy pacjentów w aspekcie psychologicznym jest poczucie wartości, ponieważ rola mężczyzny wiąże się z określonymi oczekiwaniami społecznymi. Choroba gruczołu krokowego uderza więc bezpośrednio w atrybut męskości, co może powodować poczucie wstydu i braku akceptacji dla słabości ciała, jak i utrudniać otrzymywanie wsparcia ze strony bliskich. Zaburzenia libido oraz zazwyczaj przejściowa impotencja mogą powodować silny stres, depresję oraz konflikty z partnerką. Z kolei bardzo powszechna w tym przypadku terapia hormonalna wpływająca na pojawienie się cech feminizacji (rozwój gruczołu piersiowego), zaburzenia libido, potów i uderzeń gorąca. W tym punkcie warto wspomnieć także o przedefiniowaniu roli mężczyzny we współczesnym świecie i związanym z tym zjawiskiem kryzysem męskości. Z jednej strony od mężczyzn wymaga się siły i pokonywania przeszkód, z drugiej natomiast empatii i wrażliwości. W sytuacji kryzysu związanego z chorobą społeczne konwencje (chłopaki nie płaczą) oraz wstyd związany z niemożnością sprawnego funkcjonowanie w wymiarze seksualnym znacząco utrudniają przyjmowanie wsparcia oraz dojrzałą komunikację z partnerką.  W sensie psychologicznym rak prostaty uderza w esencje bycia mężczyzną, co dla wielu osób może stanowić podważenie rdzenia tożsamości i z oczywistych względów prowadzić do izolacji. Silne poczucie wstydu oraz obawy dotyczące tego jak zareaguje partnerka, prowadzą do wycofania z relacji.

Wsparcie psychologa onkologicznego w takiej sytuacji polega na przedefiniowaniu wzorca męskości nadszarpniętego przez chorobę, w celu zaakceptowania zmian wynikających z leczenia. Warto uwolnić się ze społecznego stereotypu i odnaleźć własną definicje bycia mężczyzną. Pomocne jest również poznawanie swoich mocnych stron i źródeł pozytywnych zasobów. Na bazie nowych, wspierających przekonań osoba chora może zbudować zdrowe poczucie wartości, które umożliwi ponowne otwarcie na relację z bliskimi. W tym celu należy podjąć temat inteligencji emocjonalnej, ponieważ w polskim społeczeństwie mężczyźni zazwyczaj wypierają emocje, co prowadzi do niezdrowych zachowań takich jak nadużywanie alkoholu. Pracując z psychologiem onkologicznym możemy nauczyć się rozumieć swoje uczucia i adekwatnie na nie reagować, tworząc jednocześnie nawyki wspierające zdrowe radzenie sobie z chorobą. Przydatny może być również trening dojrzałej komunikacji, aby łatwiej podejmować trudne tematy z partnerką.

Bibliografia 
  1. Andrzej, D., & Wojtukiewicz, M. Z. (2016). Onkologia w praktyce lekarza rodzinnego. AsteriaMed. 
  2. Gajewski P. et al. Interna Szczeklika, podręcznik chorób wewnętrznych 2019. Medycyna Praktyczna; Kraków 2019; 2330-233 
  3. Twardak, I. M., Konikowska, K., Kraińska, A., Lisowska, A., & Krzyżanowski, D. (2015). The Role of Diet in the Development of Prostate Cancer. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne Nursing and Public Health, 5(4), 417-425.
  4. Aus G., Abbou A., Heidenreich H.P., Schmid H.P., van Poppel H., Wolff J.M., Zattoni F.: Guidelines on Prostate Cancer. Zasady postępowania u chorych na raka gruczołu krokowego. Biuro Wydawnicze PTU, Warszawa 2004, 20–30.
  5. Dadej R., Cieśliński P., Kwas Z.: Rak stercza. Współcz. Onkol. 2002, 6, 2, 108–116.
  6. Borówka A., Dobruch J., Chłosta P.: Leczenie hormonalne chorych na raka gruczołu krokowego. Przegl. Urolog. 2011, 23–34. 
  7. Skiba, M., Kulik, A., Domagalska, J, & Nowak, P. (2017). Otyłość a choroby nowotworowe. Żywienie Człowieka i Metabolizm, 44(3). 
  8. Carlson M (2017). CBT for psychological well-being in cancer. Wiley Blackwell.  
  9. De Walden-Gałuszko K. (2011). Psychoonkologia w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.  
  10. Derogatis L. R., Morrow G. R., Fetting J., Penman D., Piasetsky S., Schmale A. M., Carnicke C. L. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. Jama, 249(6), 751-757.  
  11. Dorfmüller M. (Ed.). (2011). Psychoonkologia: diagnostyka, metody terapeutyczne. Elsevier, Urban & Partner. 
  12. Holland J. C. (Ed.). (2015). Psycho-oncology. Oxford University Press. 
  13. Prashanth Rawla Epidemiology of Prostate Cancer World J Oncol. 2019 Apr; 10(2): 63–89.