Rak jelita grubego to rodzaj raka, który rozwija się w ostatniej części przewodu pokarmowego. Zwykle zaczyna się od małych, niezłośliwych skupisk komórek zwanych polipami, które tworzą się po wewnętrznej stronie okrężnicy. Z biegiem czasu w komórkach, z których zbudowane są polipy może dojść do mutacji w strukturze DNA, w wyniku czego przekształcają się one w komórki nowotworowe. Proces ten to kancerogeneza. Zdrowe komórki rosną, dzielą się i umierają w uporządkowany sposób, ale kiedy DNA komórki jest uszkodzone może dojść do nieograniczonej proliferacji zmutowanych komórek i powoli tworzy się guz nowotworowy. Z czasem komórki rakowe mogą rosnąć, atakować i niszczyć pobliskie tkanki, a także przemieszczać się do innych części ciała, tworząc tam przerzuty. Mutacje w komórkach polipów mogą pojawiać się spontaniczne przy podziałach komórkowych. Gdy dojdzie do spontanicznej mutacji, a zmutowane DNA nie zostanie naprawione – szkodliwa mutacja utrwala się i rozpoczyna się proces kancerogenezy. Mutacje w DNA komórek polipów (jaki i wszystkich innych komórek organizmu człowieka) mogą się także pojawiać w wyniku interakcji z czynnikami rakotwórczymi – kancerogenami. Istnieją kancerogeny fizyczne (np. promieniowanie UV), chemiczne (posiadające właściwości genotoksyczne i/lub mutagenne) i biologiczne (np. wirusy) [1].
Kancerogeneza – transformacja prawidłowych komórek w nowotworowe prowadzi do niekontrolowanego wzrostu komórek i objawia się w postaci guza [2].Proces kancerogenezy jest rozciągnięty w czasie, może trwać nawet kilkadziesiąt lat.
Rak jelita grubego to poważny problem epidemiologiczny. W ostatnich latach, w Polsce diagnozuje się około 18 000 zachorowań na nowotwór złośliwy jelita. Rak jelita grubego jest trzecim co do częstości występowania nowotworem złośliwym, na który zapadają mężczyźni, i drugim na który chorują kobiety. Od kilku lat zachorowalność i umieralność na raka jelita grubego u obu płci wzrasta [3].
Kancerogeneza jest procesem złożonym. Rozwój choroby nowotworowej jest spowodowany działaniem wielu czynników, z których najważniejszymi są czynniki genetyczne i środowiskowe. Jelito grube jest miejscem wielu mutacji genetycznych. Badaczom udało się odkryć kilka genów, które są odpowiedzialne za kancerogenezę raka jelita grubego. Tylko niewielki procent przypadków raka jelita grubego jest powiązany z dziedzicznymi genami. Najczęstsze zespoły dziedziczne, które zwiększają ryzyko raka okrężnicy, to rodzinna polipowatość gruczolakowata i zespół Lyncha, znany jako dziedziczny rak jelita grubego niepolipozowy [4].
Wyniki wielu badań epidemiologicznych wskazują, że etiologia raka jelita grubego jest silnie związana z ekspozycją na czynniki środowiskowe, zwłaszcza związane ze stylem życia i dietą. Styl życia i składniki diety są skorelowane ze zwiększoną zachorowalnością na raka jelita grubego poprzez dysfunkcję metaboliczną organizmu, stany zapalne, stres oksydacyjny, dysbiozę bakteryjną i niszczenie integralności bariery jelitowej.
Do rozwoju raka jelita grubego predysponuje dieta o niskiej zawartości błonnika i wysokiej zawartości tłuszczu, z dużą ilością czerwonego i przetworzonego mięsa, czyli rak okrężnicy i rak odbytnicy może być wynikiem stosowania typowej „zachodnioeuropejskiej” diety. Każde 100g czerwonego mięsa na dzień zwiększa ryzyko zachorowania na raka jelita grubego o 12%. Wiąże się to z obecnością dużych ilości żelaza w czerwonym mięsie. Wolne żelazo może uczestniczyć w reakcjach z wytwarzaniem wielu reaktywnych form tlenu i produktów utleniania lipidów w przewodzie pokarmowym, co w następstwie może powodować znaczne uszkodzenia komórek jelit. Jeszcze większe ryzyko niesie spożywanie mięsa wysoko przetworzonego, z powodu narażenia na rakotwórcze działanie metod konserwowania (wędzenie, peklowanie, solenie) [5] [6].
Palenie papierosów od dawna uważane jest za czynnik ryzyka zachorowania i śmierci na raka jelita grubego ,w wyniku rozwoju polipów ząbkowanych. Ryzyko zachorowania palaczy jest większe o około 15% w porównaniu do osób niepalących i jest tym większe im więcej pali dana osoba. (Liang i in., 2009). Niestety bardzo podobne powiązania zaobserwowano w przypadku biernego palenia (Yang i in., 2016). Również nadużywanie alkoholu niesie ze sobą ryzyko zachorowania na raka jelita grubego. Na podstawie wyników badań kohortowych stwierdzono, że przy codzienny spożywaniu 10 g etanolu ryzyko wzrasta o około 7% [5] Ekspozycja na antybiotyki we wczesnym okresie życia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia gruczolaka jelita grubego w wieku 60 lat, co sugeruje, że dysbiotyczna mikroflora jest nabyta i utrzymuje się przez dłuższy okres czasu [7].
Nadwaga i otyłość, szczególnie brzuszna, to także przyczyny rozwoju raka jelita grubego. Ponadto u osób otyłych zwiększa się również ryzyko zgonu chorych z powodu tej choroby Wyniki metaanalizy badań epidemiologicznych obejmujących prawie 100 000 przypadków raka jelita grubego wykazały ogólny wzrost ryzyka raka o 18% na każde 5 jednostek wzrostu BMI ponad wartość prawidłową. Związek ten jest silniejszy u mężczyzn niż u kobiet) Otyłość jest wyraźnie związana ze znacznymi zaburzeniami metabolicznymi i endokrynologicznymi. Otyłość jest również związana z przewlekłym stanem zapalnym organizmu i wzrostem stężenia czynników zapalnych pochodzących z tkanki tłuszczowej (adipokiny, leptyna, interleukina IL-6). Związki te sprzyjają stresowi oksydacyjnemu oraz supresji układu odpornościowego, [8].
Właściwości prokancerogenne może mieć także mikrobiom jelitowy. Jak dotąd nie wiadomo, czy określone profile składu mikrobiomu mogą sprzyjać rozwojowi raka jelita grubego, ale niektóre specyficzne bakterie, takie jak Fusobacterium nucleatum, są związane z tym nowotworem. Wykazano, że Fusobacterium nucleatum występuje w dużych koncentracjach w próbkach kału i tkanek nowotworowych pacjentów z rakiem jelita grubego w porównaniu do pacjentów kontrolnych (Hussan i wsp., 2017). Wyniki eksperymentów in vitro, modeli zwierzęcych i badań na ludziach sugerują, że Fusobacterium nucleatum bierze udział w karcynogenezie jelita grubego poprzez tworzenie prozapalnego mikrośrodowiska w jelitach [7] .
Populacje bakteryjne tworzące mikrobiom jelitowy mają ogromny potencjał metaboliczny i enzymatyczny – współuczestniczą w metabolizmie wielu egz- i endogennych związków, tworząc związki, które mogą być toksyczne, mutagenne i kancerogenne. Dotychczasowe próby porównania mikroflory kałowej osób zdrowych i pacjentów z rakiem okrężnicy nie wykazały istotnych różnic w składzie mikroflory jelitowej. Do inicjacji procesu nowotworowego dochodzi na wiele lat przed jego zdiagnozowaniem, natomiast przewód pokarmowy i kolonizująca go mikroflora jelitowa to bardzo dynamiczny ekosystem, którego skład i aktywność metaboliczna zmienia się pod wpływem zmian środowiskowych, m.in. składników pokarmowych. Dlatego trudno określić związek przyczynowo skutkowy między chorobą a inicjującą ją mikroflorą. [9].
Mikrobiom jamy ustnej i jelitowy może wpływać na powstawanie i rozwój raka jelita grubego, poprzez tworzenie biofilmów). Stwierdzono, że tkanki tworzące nowotwór są wzbogacone o biofilm utworzony przez bakterie Bacteroides fragilis oraz niektóre patogeny jamy ustnej, takie jak Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micra i Pepostroptococcus stomatis [10].
Czynnikiem, który może zwiększać ryzyko raka okrężnicy to także wiek. Raka okrężnicy można zdiagnozować w każdym wieku, ale większość osób z tym nowotworem ma więcej niż 50 lat, także osoby nieaktywne fizycznie są bardziej narażone na raka okrężnicy [6]. Stany zapalne jelit, przewlekłe choroby zapalne okrężnicy, takie jak wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Leśniowskiego-Crohna, cukrzyca i insulionoporność mogą zwiększać ryzyko raka okrężnicy. Radioterapia skierowana na brzuch w celu leczenia innych wcześniejszych nowotworów zwiększa ryzyko raka okrężnicy [11] [6].
Znajomość najczęstszych objawów raka jelita grubego oraz symptomów alarmowych choroby daje szansę na szybkie przeprowadzenie badań diagnostycznych i wykrycie guza na wczesnym etapie rozwoju. Oznaki i objawy raka okrężnicy obejmują zespół symptomów określanych jako „zmiany nawyków jelitowych” są utrzymujące się biegunki lub zaparcia i zmiany konsystencji stolca, utrzymujący się dyskomfort w jamie brzusznej, taki jak skurcze, wzdęcia lub ból, uczucie, że jelita nie opróżniają się całkowicie. Poważne objawy, wskazujące na rozwijającą się chorobę to: krwawienie z odbytu lub krew w stolcu, niewyjaśniona utrata wagi, anemia, słabość i ciągłe zmęczenie. Jeżeli krwawieniu z odbytu towarzyszą: utrata masy ciała i „zmiany nawyków jelitowych” bardzo prawdopodobne jest, że w organizmie rozwija się rak jelita grubego [12].
Jeśli rak okrężnicy się rozwinie, dostępnych jest kilka metod leczenia, w tym chirurgia, radioterapia i terapia lekowa: chemioterapia, terapia celowane i immunoterapia. Wskaźnik przeżycia 5-letniego w przypadku raka jelita grubego wynosi około 50 – 65 % w krajach Europy Zachodniej i USA, w Polsce wynosi 30 % [13], ale spada do 12% w przypadku raka jelita grubego z przerzutami. Jednak w wyniku ciągłego postępu w leczeniu nowotworów przeżywalność pacjentów zwiększa się. Ideałem w leczeniu raka jelita grubego (tak jaki i innych nowotworów) jest całkowite usunięcie guza i przerzutów, co najczęściej wymaga interwencji chirurgicznej. Pomimo istnienia wielu programów badań przesiewowych, których celem jest wczesne rozpoznanie raka jelita grubego, prawie jedna czwarta przypadków raka jelita grubego jest diagnozowana w zaawansowanym stadium z przerzutami, które powodują trudności w leczeniu chirurgicznym i późniejsze zgony związane z guzem.
U pacjentów z nieoperacyjnymi zmianami lub nietolerujących operacji, celem leczenia jest maksymalne zmniejszenie guza i zahamowanie jego dalszego wzrostu i rozprzestrzeniania. W takich przypadkach stosowana jest radioterapia i chemioterapia. Chemioterapię lub radioterapię można zastosować przed lub po operacji jako leczenie neoadiuwantowe lub uzupełniające w celu maksymalnego zmniejszenia i stabilizacji guza [14]. Chemioterapia w przypadku raka jelita grubego polega na zastosowaniu trzech cytostatyków (m.in. oksaliplatyny, irynotekanu, kapecytabiny). Leki te są silnie toksyczne i znacznie obniżają jakość życia pacjenta. Leczenie chemiczne wiąże się z licznymi utrudnieniami ze strony biologii zmian nowotworowych. Naczynia krwionośne, które znajdują się w obrębie nowotworu, są rozmieszczone nierównomiernie, a przepływ krwi przez te naczynia jest nieprawidłowy, utrudnia to przenikanie cytostatyków do tkanki nowotworu i ogranicza skuteczność chemioterapii w leczeniu chorych na raka jelita grubego. Niedotlenienie komórek guza, w wyniku niedostatecznego dopływu krwi, wiąże się również z mniejszą wrażliwością nowotworu na radioterapię. Ponadto wskutek stosowania chemioterapii często dochodzi do wystąpienia niekorzystnego klinicznie zjawiska wielolekowej chemiooporności komórek nowotworowych na możliwe do zastosowania cytostatyki.
Wśród nowych koncepcji terapii chorych na raka jelita grubego na szczególną uwagę zasługuje tak zwane leczenie celowane. Jest ono ukierunkowane między innymi na interferowanie z procesem powstawania nowych naczyń krwionośnych w obrębie nowotworu oraz hamowanie różnych czynników i receptorów odpowiedzialnych za pobudzenie wewnątrzkomórkowych szlaków odpowiedzialnych za proliferację, migrację i inwazyjność komórek nowotworowych [13]. Leczenie celowane polega także na podawaniu chorym leków, jednak leki różnią się od tradycyjnej chemioterapii tym, że działają cytostatycznie, a nie cytotoksycznie. Zazwyczaj dochodzi do zahamowania wzrostu nowotworu, a nie do jego regresji [15].
Istnieją coraz liczniejsze dowody potwierdzające ważną rolę układu odpornościowego w powstawaniu i rozwoju nowotworów. Coraz lepsze zrozumienie molekularnych i komórkowych mechanizmów funkcjonowania układu immunologicznego stworzyło podstawy do rozwoju wielu innowacyjnych i strategii terapeutycznych, polegających na modulacji nieswoistej i swoistej immunologicznej odpowiedzi przeciwnowotworowej. Największym osiągnięciem immunoterapii nowotworów jest wprowadzenie szeregu swoistych przeciwciał monoklonalnych do praktyki klinicznej. Obecnie w leczeniu nowotworów stosowne są dwie cytokininy: interferon α i interleukina 2 [16].
Rak jelita grubego rozwija się powoli, zwykle kilkanaście lat, głównie z polipów. Polipy mogą być małe i nie dawać objawów lub objawy te są na tyle nieswoiste, że nie budzą obaw. Tworzące się zmiany przednowotworowe przyjmują formę łagodnych gruczolaków. Polipy, gruczolaki i wczesne stadia raka jelita grubego są łatwe do wykrycia podczas kolonoskopii. Usunięcie polipów jest działaniem profilaktycznym, które zapobiega przekształceniu się polipa w nowotwór złośliwy oraz diagnostycznym pozwalającym wykryć bardzo wczesne zmiany nowotworowe w polipie. W przypadku usunięcia dobrze zróżnicowanego raka zlokalizowanego w polipie z niewielkim marginesem zdrowej tkanki, zabieg profilaktycznej polipektomii jest równocześnie zabiegiem terapeutycznym. Wykrycie raka jelita grubego we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego i gwarantuje między innymi krótsze i mniej agresywne leczenie, wysoki odsetek całkowitych wyleczeń i spadek umieralności.
Możliwość wykrycia raka jelita grubego we wczesnym stadium oraz możliwość skutecznego leczenia sprawia, że w profilaktyce tego nowotworu można stosować badania przesiewowe. Główne metody badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego to test na obecność krwi utajonej w stolcu powtarzany co roku, a następnie kolonoskopia u wszystkich osób z wynikiem dodatnim badania oraz kolonoskopia wykonywana raz na 10 lat. Jednak osoby o podwyższonym ryzyku, z rakiem okrężnicy w wywiadzie rodzinnym, powinny rozważyć częstsze przeprowadzanie badań przesiewowych [3].
Profilaktyczne działania w celu ograniczenia ryzyka rozwoju raka jelita grubego to także wprowadzenie i konsekwentne stosowanie odpowiednio zbilansowanej i zróżnicowanej diety. Podstawowe zasady takiej diety są następujące: ograniczenie spożycia czerwonego i przetworzonego mięsa i zastąpienie go rybami morskimi bogatymi w selen, ograniczenie spożycia alkoholu, zapewnienie podaży błonnika pokarmowego na poziomie 20–40 g dziennie (ochronne działanie pokarmów zawierających błonnik jest częściowo związane z produkowanymi przez bakterie krótkołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi) spożywanie produktów mlecznych bogatych w wapń, codzienne spożywanie przynajmniej 400 g warzyw niskoskrobiowych i owoców; unikanie żywności i napojów o dużej zawartości cukru (sacharozy). Należy zadbać o utrzymywanie prawidłowej masy ciała i nie dopuszczać do powiększania obwodu brzucha, wskazane są ćwiczenia fizyczne codziennie przez co najmniej 30 minut [5].
Warto zwrócić się o pomoc do dietetyka, który opracuje optymalną dietę uwzględniającą wszystkie niezbędne składniki odżywcze, witaminy i sole mineralne, ale także przeciwutleniacze, probiotyki, prebiotyki i wszelkie substancje wzmacniające układ odpornościowy, co pomoże w jego sprawnym działaniu w walce z wolnymi rodnikami i w zapobieganiu chorobom nowotworowym [17].
Stwierdzono, że niektóre leki zmniejszają ryzyko przedrakowych polipów. Do takich leków należy aspiryna i inne leki zawierające kwas acetylosalicylowy [18]. Codzienne przyjmowanie aspiryny wiąże się z pewnym ryzykiem, może m.in. wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego dlatego regularne stosowanie takiej terapii musi być skonsultowane z lekarzem.
Profilaktyczne działanie, ograniczające ryzyko rozwoju raka jelita grubego, mają także bakterie probotyczne. Mechanizm, dzięki któremu korzystna mikroflora jelitowa i probiotyki mogą hamować rozwój raka w jelicie grubym nie został jeszcze poznany. Zakłada się, że proces ten jest wynikiem korzystnych ilościowych i jakościowych zmian mikroflory jelitowej oraz zmian aktywności metabolicznej i warunków fizykochemicznych w jelicie. W wyniku fermentacji prowadzonej przez bakterie wytwarzane są krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (głównie octowy, propionowy i masłowy) i obniża się pH w jelicie. Ma to podstawowe znaczenie w utrzymaniu homeostazy jelitowej i prawidłowych procesów fizjologicznych. Niższe pH działa limitująco na namnażanie mikroflory oportunistycznej i moduluje aktywność enzymatyczną w jelicie, a wytwarzane kwasy tłuszczowe są absorbowane przez różne komórki i tkanki organizmu co oddziałuje na ich wzrost, proliferację i apoptozę.
Spożywanie probiotyków i mleka fermentowanego zwiększa pulę korzystnej mikroflory jelitowej i ogranicza wzrost i aktywność mikroflory chorobotwórczej i oportunistycznej biorącej udział w wytwarzaniu promotorów raka i prekancerogenów. Prawidłowo wyselekcjonowane mikroorganizmy probiotyczne konkurują o substancje odżywcze, wytwarzają substancje antagonistyczne wobec bakterii patogennych (np. bakteriocyny i kwas mlekowy), stymulują wytwarzanie przeciwciał reagujących z antygenami mikroorganizmów chorobotwórczych i blokują receptory jelitowe, przez co znacznie ograniczają obecność patogenów w jelicie. W konsekwencji obniża się aktywność enzymów fekalnych – b-glukuronidazy, b-glukozydazy, reduktazy azotanowej i nitroreduktazy. Potwierdzone właściwości antykancerogenne mają Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus delbrueckii, Bifidobacterium lactis czy Lactobacillus acidophilus. [9].
W badaniach epidemiologicznych zidentyfikowano kilka czynników związanych ze stylem życia, które wpływają na ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Co ciekawe, czynniki takie jak zróżnicowana i bogata w błonnik dieta, mniejsze spożycie przetworzonej żywności, aktywność fizyczna, ćwiczenia i dbanie o prawidłowa masę ciała znajdują odzwierciedlenie w korzystnych zmianach mikroflory jelitowej.
Być może w niedalekiej przyszłości odpowiednio zbilansowane, dostosowane do indywidualnych potrzeb, diety wraz z prebiotykami i probiotykami lub sama zmiana nawyków żywieniowych będą mogły z powodzeniem zmniejszyć częstość występowania raka jelita grubego. Świat drobnoustrojów jelitowych nie został jeszcze poznany, ale to co już wiemy potwierdza ich podstawową rolę w procesach chorobowych. W przypadku raka jelita grubego lepsze poznanie mikrobiomu człowieka i wpływu czynników środowiskowych zakłócających działanie tego mikrobiomu może kształtować nowe podejście terapeutyczne w tym schorzeniu.
Do objawów fizycznych zalicza się utratę masy ciała, niechęć lub wstręt do jedzenia, wzdęcia, osłabienie, czasem nudności lub wymioty, problemy z wypróżnianiem. Utrata masy ciała oraz astenia (słabość psychiczna i fizyczna organizmu) tworzą zespół wyniszczenia. Wymienione objawy powodują stany lękowe i depresyjne, pogłębiane dodatkowo przez nieudane próby przytycia, a także znużenie i przygnębienie. Problemy z jedzeniem utrudniają dbanie o zdrowie, ale też dezorganizują normalne funkcjonowanie. Ważne jest tutaj zrozumienie szerszego kontekstu związanego z jedzeniem, które dawno przestało być po prostu procesem dostarczania organizmowi wartości odżywczych. Jemy również dla doznań estetycznych, rozwijania relacji, kreowania miłych chwil i świętowania wyjątkowych momentów. Uniemożliwienie spożywania tradycyjnych posiłków, wyklucza więc osobę chorą z rytmu życia rodziny, a nawet społeczeństwa. Ponadto w Polskim kręgu kulturowym niemal każdy słyszał w dzieciństwie, że musi jeść, by być zdrowym i silnym, co prowadzi do wniosku, że problemy z jedzeniem szkodzą zdrowiu. Taka perspektywa może wzmacniać lęk i poczucie winy. Ból i dyskomfort są męczące i obniżają nastrój, a dodatkowym czynnikiem warunkującym lęk i negatywny obraz ciała może być konieczność wykorzystania stomii.
Problemy z trzymaniem kału są uznawane przez specjalistów za uciążliwe i dyskryminujące, co wyraźnie obniża jakość życia osób chorych, wpływając negatywnie na samopoczucie w aspekcie fizycznym oraz psychicznym. Omówione problemy stanowią silne uderzenie w poczucie wartości, co wynika między innymi z poczucia wstydu, lęku i niepewności. W praktyce całe funkcjonowanie odbywa się w cieniu problemów wynikających z nowotworu takich troska o dostępność toalety, ograniczona mobilność, izolacja społeczna, a także wzrost kosztów higieny, lęku i niepewności. W praktyce całe funkcjonowanie odbywa się w cieniu problemów wynikających z nowotworu takich troska o dostępność toalety, Całokształt zmian życiowych związanych z leczeniem może prowadzić do problemów z przystosowaniem do nowej sytuacji, ale też rodzić silny stres, smutek, a nawet depresję.
Ważnym aspektem pracy z psychologiem onkologicznym jest zaakceptowanie zmian w obrazie własnej osoby oraz w konkretnych sferach codziennego funkcjonowania. Osoba chora potrzebuje zwykle na nowo zdefiniować swoją “normalność” i nauczyć się modyfikować myślenie i zachowanie, tak aby poszczególne zmiany nie uderzały w poczucie wartości. Ze względu na omówione wyżej zjawisko izolacji społecznej, należy także odnieść się do kwestii komunikacji oraz relacji międzyludzkich. Ważne jest, by osoba chora wiedziała, że wciąż może funkcjonować, społecznie realizując swoje potrzeby.
